วันที่ 10 ส.ค. 69 นพ.เจษฎ์ บุณยวงศ์วิโรจน์ โพสต์ภาพข้อความผ่านเพจเฟซบุ๊กชื่อ หมอเจด เผยว่า ตุ่มเหลืองขึ้นตามมือ อย่าคิดว่าแค่ผื่น! เช็กเลย สัญญาณผิวหนังที่มากับไขมันสูง! มีผู้หญิงคนหนึ่งโพสต์ภาพลงในกลุ่มครับ เจ้าตัวมี ตุ่มแข็งสีเหลืองขึ้นตามมือและฝ่าเท้า ช่วงแรกก็คิดว่าเป็นผื่นแพ้ รักษามาระยะหนึ่งแล้วก็ยังไม่หาย แถมคันมาก โดยเฉพาะตอนกลางคืน พอถามรายละเอียดเพิ่ม สิ่งที่น่าสนใจคือ ค่าไตรกลีเซอไรด์มากกว่า 1,000 mg/dL และเพิ่งเริ่มรับยามาได้ประมาณหนึ่งเดือนแล้ว
ตรงนี้ผมเลยอยากให้ทุกคนสังเกตครับว่า บางครั้งสิ่งที่ขึ้นบนผิวหนัง อาจไม่ได้เป็นแค่เรื่อง “ผื่น” หรือ “แพ้” อย่างเดียว แต่มันอาจเป็นสัญญาณจากข้างในว่า ระบบจัดการไขมันในเลือดกำลังมีปัญหาอยู่
จากลักษณะที่เล่ามา หนึ่งในภาวะที่ต้องนึกถึงคือ Xanthoma หรือการสะสมของไขมันในผิวหนัง และถ้าอยู่ตามรอยพับฝ่ามือ ก็อาจเป็นลักษณะของ Xanthoma striatum palmare ได้ครับ ภาวะแบบนี้อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติของการกำจัดคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ออกจากเลือด ทำให้ไขมันบางชนิดค้างสูง แล้วไปสะสมตามผิวหนังบริเวณต่าง ๆ
เพราะฉะนั้นวันนี้ผมอยากชวนมาดูกันครับว่า ตุ่มเหลืองแบบไหนที่ไม่ควรคิดว่าเป็นแค่ผื่น มันเกี่ยวอะไรกับไขมันสูง ทำไมบางคนถึงขึ้นที่มือ เท้า หัวตา หรือข้อ และถ้าเจอแล้วควรตรวจอะไรต่อบ้าง เพราะบางครั้ง เรื่องนี้ต้องรักษาที่ “ต้นเหตุข้างใน” ไม่ใช่ทาครีมอย่างเดียวครับ
1️. Xanthoma คืออะไร? Xanthoma คือการที่ไขมัน โดยเฉพาะคอเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ ไปสะสมอยู่ในเซลล์บริเวณผิวหนังหรือเส้นเอ็นครับ จึงเห็นเป็นตุ่มหรือปื้นสีเหลือง เหลืองส้ม หรือแข็งนูนขึ้นมา ตำแหน่งที่พบได้ เช่น มือและฝ่ามือ ข้อศอก เข่า ตาตุ่ม เอ็นร้อยหวาย เปลือกตา หรือผิวหนังส่วนอื่น ๆ บางแบบเป็นตุ่มเล็ก ๆ จำนวนมาก บางแบบเป็นปื้น บางแบบหนาตามรอยพับฝ่ามือครับ
2️. ถ้าขึ้นตามรอยพับฝ่ามือ ต้องนึกถึงความผิดปกติของไขมันบางชนิด Xanthoma striatum palmare จะมีลักษณะเป็นปื้นหรือเส้นสีเหลืองตามรอยพับของฝ่ามือครับ ภาวะนี้สัมพันธ์ค่อนข้างมากกับความผิดปกติของไขมันบางชนิด โดยเฉพาะ Type III dysbetalipoproteinemia ซึ่งมีปัญหาในการกำจัด remnant lipoproteins ออกจากเลือด พูดง่าย ๆ คือ ไขมันบางอนุภาคควรถูกเก็บกลับไปจัดการ แต่ระบบเคลียร์ออกไม่ดีพอ เลยค้างในเลือด แล้วบางส่วนไปสะสมตามผิวหนัง ไม่ได้หมายความว่าคนมีตุ่มเหลืองที่ฝ่ามือทุกคนต้องเป็นโรคนี้นะครับ แต่ถ้ามีลักษณะเข้ากันและไขมันสูงมาก ควรตรวจต่อจริงจัง
3️. ถ้าไตรกลีเซอไรด์เกิน 1,000 ต้องจริงจังมากขึ้น ถ้า TG สูงระดับ 1,000 กว่า mg/dL ผมไม่มองว่าเป็นแค่ “ไขมันสูงนิดหน่อย” แล้วครับ เพราะ TG ที่สูงมาก โดยเฉพาะ ≥500 mg/dL เริ่มเพิ่มความเสี่ยงตับอ่อนอักเสบ และเมื่อสูงแตะ 1,000 mg/dL ขึ้นไป ความเสี่ยงยิ่งชัดขึ้น อาการที่ต้องระวัง เช่น ปวดท้องบนรุนแรง ปวดร้าวไปหลัง คลื่นไส้ อาเจียน ถ้ามีอาการแบบนี้ร่วมกับ TG สูงมาก ไม่ควรรอดูครับ ส่วนเรื่องหลอดเลือด ต้องแยกให้ชัดนิดหนึ่งว่า TG สูงมากไม่ได้ทำให้เส้นเลือดหัวใจตีบฉับพลันจากตัวเลข TG อย่างเดียว แต่คนที่มีความผิดปกติของไขมันแบบนี้มักมีอนุภาคไขมันก่อหลอดเลือดอื่นร่วมด้วย เช่น remnant particles, ApoB หรือ LDL ที่ผิดปกติ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงหลอดเลือดได้ครับ
4️. ตุ่มเหลืองไม่ได้มีแต่ที่มือ บางคนขึ้นที่ตาหรือข้อ อีกแบบที่หลายคนเคยเห็นคือ Xanthelasma เป็นปื้นเหลืองบริเวณเปลือกตาหรือหัวตา บางคนไขมันในเลือดสูง บางคนผลไขมันไม่ได้สูงมากก็มีได้ ส่วน xanthoma ที่ข้อศอก เข่า ตาตุ่ม หรือเอ็นร้อยหวาย ก็อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติของคอเลสเตอรอล โดยเฉพาะโรคพันธุกรรมบางอย่าง เช่น Familial Hypercholesterolemia เพราะฉะนั้นเวลาผมเห็นตุ่มไขมัน ผมจะไม่ดูแค่ผิวครับ ผมจะย้อนถามว่า “ไขมันในเลือดเป็นยังไง?” “ครอบครัวมีโรคหัวใจเร็วไหม?” “เคยตรวจ ApoB หรือ Lp(a) หรือยัง?”
5️. บางกรณีคันมากไม่ได้แปลว่า xanthoma เสมอไป Xanthoma บางแบบอาจคันได้ โดยเฉพาะ eruptive xanthomas ที่มักเกิดกับ TG สูงมากและเป็นตุ่มเหลืองแดงเล็ก ๆ หลายเม็ด แต่ถ้าคันมาก ๆ โดยเฉพาะกลางคืน อันนี้ยังต้องแยกจาก ผื่นแพ้ ผิวหนังอักเสบ หิด เชื้อรา โรคตับหรือทางเดินน้ำดีบางชนิด หรือโรคผิวหนังอื่น ๆ ดังนั้น “ตุ่มเหลือง + คัน” ไม่ควรใช้เป็นข้อสรุปเองครับ ต้องดูรูปร่าง ตำแหน่ง การกระจาย และตรวจเลือดร่วมกัน
6️. ถ้าเจอ xanthoma ต้องหาสาเหตุของไขมันสูง ไม่ใช่รักษาแค่ผิว นี่คือหัวใจของเรื่องครับ ถ้าตุ่มเกิดจากไขมันสะสม ต่อให้ทาครีมหรือรักษาผิวอย่างเดียว ต้นเหตุก็ยังอยู่ ต้องดูว่าไขมันสูงเพราะอะไร เช่น พันธุกรรม เบาหวานคุมไม่ดี ดื้ออินซูลิน ไทรอยด์ต่ำ โรคไตบางชนิด โรคตับ แอลกอฮอล์ ยาบางตัว หรืออาหารและน้ำหนักตัว บางคนเป็นหลายอย่างร่วมกันครับ ยิ่ง TG สูงระดับ 1,000 กว่า ผมจะอยากรู้ทั้ง FBS, HbA1c, LDL-C, HDL-C, non-HDL-C, ApoB, การทำงานของตับ ไต และไทรอยด์ตามความเหมาะสม
7️. รักษาเร็ว ตุ่มบางชนิดก็ยุบลงได้ตามไขมันที่ดีขึ้น ข่าวดีคือ ถ้า xanthoma เกิดจากไขมันในเลือดสูง และเราคุมต้นเหตุได้ดี ตุ่มบางชนิดสามารถค่อย ๆ ลดลงหรือจางลงได้ครับ โดยเฉพาะ eruptive xanthomas ที่สัมพันธ์กับ TG สูงมาก การรักษาจึงมีทั้ง ยา การคุมเบาหวาน ลดแอลกอฮอล์ ลดน้ำตาลและคาร์บขัดขาว ลดพลังงานเกิน ควบคุมน้ำหนัก และเลือกไขมันให้เหมาะสม ในคนที่ TG สูงมาก เป้าหมายแรกคือ ลดความเสี่ยงตับอ่อนอักเสบและจัดการสาเหตุ ก่อน ไม่ใช่ไปกังวลว่าตุ่มจะสวยหรือไม่สวยอย่างเดียวครับ
ถ้ามีตุ่มเหลืองแบบนี้ ควรเช็กอะไรบ้าง?
- ตรวจ Lipid profile ทั้ง TG, LDL-C, HDL-C และ non-HDL-C
- ถ้าผิดปกติมากหรือมีประวัติครอบครัว อาจพิจารณา ApoB และ Lp(a)
- เช็ก FBS และ HbA1c เพราะเบาหวานคุมไม่ดีทำให้ TG สูงมากได้
- เช็กไทรอยด์ ตับ และไตตามความเหมาะสม
- ทบทวนยาและแอลกอฮอล์
- ถ้าลักษณะตุ่มไม่ชัด ควรพบแพทย์ผิวหนังหรืออายุรแพทย์เพื่อยืนยันครับ
ตุ่มเหลืองที่มือ ฝ่าเท้า ข้อ หรือเปลือกตา บางครั้งไม่ได้เป็นแค่ “ผื่น” ครับ แต่อาจเป็น xanthoma ซึ่งสะท้อนว่ามีไขมันบางชนิดสะสมมากผิดปกติ โดยเฉพาะถ้า TG สูงถึงหลัก 1,000 ยิ่งต้องรีบหาสาเหตุและรักษา เพราะไม่ได้มีแค่เรื่องผิว แต่ยังเกี่ยวกับความเสี่ยงตับอ่อนอักเสบและโรคหลอดเลือดในบางกลุ่มด้วย ถ้าเจอตุ่มลักษณะนี้ อย่าเดาเองครับ ตรวจให้ชัดแล้วแก้จากต้นเหตุดีที่สุด ใครมีคำถาม หรืออยากให้ผมเขียนความรู้เรื่องอะไรคอมเมนต์กันมาได้เลยนะครับ
